頁:
[1]
買保險很少告訴你的事…這樣子住院、拿藥竟不會賠？
本帖最後由 iiifgh 於 2018-8-14 05:58 PM 編輯「西洋針灸」一次燒掉1萬！保險公司說「非手術」不賠...別聽信，從案例看如何申請理賠
MR JAMIE 撰文者Goodins好險在這裡 2018.08.14
針灸/圖片來源：photo-ac.com
我要問問題
李先生問：我因為腰椎椎間盤膨出，常常疼痛，腳會麻麻的，吃藥、復健快一年都沒效，朋友建議我到醫院去做西洋針灸，用針刺入後背，做一次要自費1萬多元，後面療程看情況再做，醫生說這是手術，我問保險業務員卻說針灸不賠，請問該怎麼申請理賠？
整理答覆：
保戶所提到的西洋針灸，並非中醫裡的針灸，而是神經外科醫生執行，有稱神經阻斷術的高頻熱凝療法。它的確是「健保醫療服務給付及支付標準」手術節下的術式，它也不是復健，而是疼痛介入性治療的一種。
西洋針灸是神經外科醫師幹的活
治療機器有兩類，一種是傳統式，如果某些神經可以永久阻斷，對身體較無影響，則利用高頻波產生80度溫度，對小神經給予燒灼。另一種是脈衝式，可以不用永久廢掉發生疼痛位置的神經，以一根特殊的電極針在X光導引下到達治療部位，將高週波能量傳導至電擊針末端，使針間部周圍產生電磁波，經由分子運動、摩擦生熱、進而產生熱凝、電磁效應，造成神經組織的痛感鈍化。傳統式有稱為西洋針灸，脈衝式有稱為西洋電針。
這種療法是對吃藥、復健均無改善，又不想開刀，或脊椎、關節開刀後持續疼痛，算是低度侵入性的保守療法。醫生採門診手術進行，病人需要局部麻醉，歷時約30～60分鐘完成，之後2～3天會感到部分疼痛，一星期後療效逐漸顯現。按照提供此療法的醫療院所說明，通常緩解疼痛的效果可達六個月到一年，有些人卻需要三到六個月就做一次。
photo：Pain Doctor（description: Radiofrequency Ablation）
健保給付有設限，自費需要1萬多
高頻熱凝療法越來越普及，適合長期受頭皮痛、五十肩、肩頸、肩胛骨、下背部疼痛等等的人，經醫生評估後接受治療。健保給付則規定：
脊椎小關節症候群、三叉神經痛、癌症引起神經疼痛、帶狀皰疹神經痛、脊椎術後疼痛、慢性脊椎疼痛、後背根神經節、其他周邊神經痛屬於中重度、慢性疼痛，經過藥物、復健治療等3個月後沒改善，單一部位需至少做過影像輔助診斷性阻斷，2週後症狀沒緩解，才可給付高頻熱凝療法。
如果是不符健保給付規定，自費一次約1～1.5萬不等。
屬於手術無誤，其保單理賠也沒問題
李先生的保單有實支實付住院醫療和定額給付手術險，該保險公司有融通給付門診手術，以健保身分就醫，自費接受高頻熱凝療法，實際醫療費用理賠應無疑義。另外，手術險屬較早期投保，手術表未列此項手術名稱，契約約定按照健保手術項目支付點數換算，每500點換算1倍。高頻熱凝療法支付點數為5,360，因此應賠給他保額的10.72倍。
高頻熱凝療法僅具治標功能，不能根治，很可能後續再做，健保規定的給付常規以半年為原則，特殊原因下（需有精神科、心理醫生或疼痛科醫生治療評估過）可三個月到半年一次。過於密集的治療，保險公司未必全數買單。例如有保戶五個月內接連做四次，每次均住院兩天，被保險公司拒賠，金融評議中心也不認為保戶具有密集醫療必要性，更無住院必要性，同意保險公司免賠（106評字第1438號）。
買保險很少告訴你的事…這樣子住院、拿藥竟不會賠？
2018-08-14 09:00聯合報 記者孫中英／台北報導
醫療險理賠爭議最多，保戶一定要備齊證件，減少保險公司拒賠的藉口。 圖／聯合報系資料照片
國人一生中想必買了不少保險，買保險後，若發生意外醫療等事故申請理賠，卻被拒絕，當事人多半會對保險公司不滿。但保險賠不賠，一直以來都有一些似是而非的認知和爭議，有待釐清。
1. 意外險（或稱意外傷害險）理賠的意外 不止是「意料之外」？
第一金人壽總經理林元輝說，意外傷害保險中所定義的「意外」，必須同時符合「非由疾病引起、突發事件及外力造成」三大條件，而不是「意料之外的事故」就算。 圖／第一金人壽提供
一聽到意外險，很多人會認為，一定是發生意外才會理賠死亡或殘廢風險。但意外險定義的意外，真的只有「意料之外」嗎？
第一金人壽總經理林元輝表示，意外險所定義的意外，必須同時符合非由疾病引起、突發事件及外力造成等三大條件，不是只發生意料之外的事故就算。
林元輝說，保險理賠有所謂的「主力近因原則」。他舉例，小王開車時突然急性心肌梗塞發作，車子撞上護欄，小王因為強烈撞擊造成氣、血胸及顱內出血，送醫後不治。這個案例雖看似車禍意外身亡，但小王是因為急性心肌梗塞發作，才高速撞上護欄，即最主要導致小王事故的原因是心肌梗塞疾病，而不是意外。
林元輝說，若小王投保意外險，由於事故發生原因是心肌梗塞發作，就不符合「非由疾病引起」的外來突發事件定義，依據契約內容，恐無法獲得意外險的身故理賠金。
2. 「副本」非影本 彩色影印也沒用
金管會保險局已開放實支實付醫療險，可接受「副本」理賠多年。但副本不是影本，卻有民眾自行彩色影印正本來申請理賠。 圖／壽險業提供
實支實付醫療險，提供民眾可拿醫療收據，在保障限額內申請理賠健保不給付的部分費用。金管會保險局已開放實支實付醫療險，可接受副本理賠多年。
也就是說，民眾先向A壽險公司買第1張實支實付醫療險，若日後再向B、C公司，買第2、3張實支實付醫療險時，須主動告知各公司自己已投保的其他實支實付保單；B、C公司若接受民眾投保，日後就得接受民眾持醫療收據副本來申請理賠。
林元輝說，實支實付險理賠，要看醫療收據，但民眾就醫後的醫療收據正本只有一份。若有醫療收據副本需求，可一併向醫院申請；其實醫療收據正、副本幾乎沒差，唯一的差別是，醫院多會在副本加蓋一個「與正本相符」的章。
實務上，理賠人員發現民眾自行彩色影印收據正本，充當副本申請理賠，有些神奇到連醫院的關防都可以仿冒。由於壽險公司若事先同意接受民眾保第2張實支實付醫療險，就會接受副本理賠。理賠人員認為，一般民眾大部分都有「副本非影本」的認知，大費周章加印彩色影本再來申請理賠，反而令人起疑。
3. 連續兩次住院有「14天條款」 理賠額度要合併計算
住院醫療費用保險單示範條款第9條規定，「被保險人在契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起併發症，在出院後14日內在同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」。
前面這段話用白話說，就是「兩次住院，若間隔不到14天，採同一次住院計算，兩次住院的理賠額度也要合併計算」。
林元輝舉例，小陳投保實支實付醫療險、保額10萬元。小陳在7月5日住院治療、花了7萬元費用。小陳出院後，因為相同疾病在7月15日再次住院、這次花5萬元。雖然小陳總醫療費用是12萬元，但小陳在10天內因為同一疾病重複住院，須合併計算理賠額度，最多只能賠10萬元。
壽險業者說，早年保險單示範條款規定的「兩次住院間隔」，是若不到90天內重複住院，就視為同一次住院。後來與全民健保規範同步，放寬為14天。主要是防堵有心人士短期內出院再住院，換取重新計算住院天數上限，浪費醫療和保險資源。
4. 癌症治療「住院」待多久會賠？有爭議
自2014年5月起銷售的日額醫療險，金管會已允許壽險業者可設計，不再提供「日間留院和在急診室待滿6小時即視為住院1天等保險金理賠的保單。 圖／壽險業提供
早年醫療險激烈競爭，民眾在急診室待滿6小時，就可比照住院1天申請理賠；還有些醫院以「日間留院」方式收治精神官能症相關病患，因為當時保險單示範條款沒規定，「日間留院」不算住院，也讓壽險公司賠到手軟。
但自2014年5月起銷售的日額醫療險，已允許壽險業者設計，可不再提供「日間留院」和「在急診室待滿6小時即視為住院1天」等保險金理賠的保單。不過，現在最新爭議變成，若因為癌症治療「住院」，要待多久才賠？
壽險業者說，現行治療癌症技術日益進步，許多癌症病友在治療階段，都不須住院。但病患在醫院做放射或標靶治療時，院方可能會要求患者須在病房內待一定時數，以觀察有無其他副作用。患者可能只在病房中待上6、7個小時或半天，過去醫院不見得會收病房費，但越來越多醫院，包括大型的教學醫院會針對這種情況「開立住院證明」，讓病患可申請保險理賠。
有壽險理賠主管說，這些病患其實是接受治療、不能算是住院，但因為保單條款也沒寫明「要住滿24小時才算住院」。因此，若有保戶來申請，業者怕引發爭議，多半還是會理賠。
5. 住院期間拿「未來的藥」 也要賠嗎？
誰也不想坐在輪椅上，但是隨著台灣人越活越老，就不得不正視年老時坐在輪椅上的可能性。保險公司比你更擔心這類事，擔心長期看護險理賠難以控制，於是繼醫療險後，長期看護險也走向帳戶型，帳戶裏的錢賠完，就不再賠了。 圖／聯合報系資料照片
另一個更大爭議是，民眾在住院期間預拿未來3到6個月、甚至一年的用藥，保險公司也要賠嗎？
理賠主管舉例，一名肝癌病患透過標靶藥物治療，但標靶用藥1顆3000元，這名病患住院10天，最後不是只吞了10顆藥，而是一次申請未來半年、長達180天用藥。因為他買的額度夠，保險理賠金額從10萬升至54萬元。還有一名僵直性脊椎炎患者住院2天，卻在2天內申請了6劑須施打的針劑。但治療僵直性脊椎炎，是1個月只須施打一次，該患者也等於預拿未來半年的用藥。
壽險公會指出，上述理賠爭議案例近年層出不窮。壽險業多半主張，像實支實付醫療險，針對醫療費用的理賠，應限於住院期間所產生的費用。如今卻變成保險要理賠未來一年半載的「預支用藥」，許多壽險業者都認為這是浪費保險資源。但這類案例，若進入評議中心，多半結果都是要賠。
...<div class='locked'><em>瀏覽完整內容，請先 <a href='member.php?mod=register'>註冊</a> 或 <a href='javascript:;' onclick="lsSubmit()">登入會員</a></em></div><div></div> 這是比較特殊的治療方式 保險通常不會給付這種特別的自療方式
頁:
[1]